Гестационный сахарный диабет — рекомендации и диета

Гестационный сахарный диабет — заболевание, с которым сталкиваются миллионы беременных женщин. Оно молчаливое — на ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, но тем не менее, оно способно привести к осложнениям. Своевременная диагностика и соблюдение рекомендаций врача помогают снизить риски, сохранить здоровье мамы и будущего малыша^1,2.

Что такое гестационный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД, Гестационный диабет) — это тип диабета, который развивается у беременных женщин и обычно исчезает после родов. ГСД может развиться в любом триместре беременности, но чаще встречается во втором или третьем триместре¹.

Заболевание сопровождается повышением уровня глюкозы в крови — гипергликемией. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ГСД диагностируется, если у беременной женщины уровень глюкозы в крови натощак попадает в диапазон от 5,1 до 7,0 ммоль/л.

Если уровень глюкозы ≥ 7 ммоль/л, то такое состояние оценивается как сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности (манифестный диабет)³.

Как работает инсулин

Глюкоза — это простой моносахарид, относящийся к углеводам.

Например, мы съедаем любые углеводы (фрукты, ягоды, хлебобулочные изделия, картофель, крупы и др.), они попадают в пищеварительный тракт и там все углеводы расщепляются до глюкозы. Глюкоза — конечный продукт расщепления углеводов, который всасывается в тонком кишечнике и попадает в кровь⁴.

В ответ на повышение уровня глюкозы в крови поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин. Этот гормон обеспечивает переход глюкозы в клетки организма для того, чтобы там образовалась энергия^{5, 6}:

1. Инсулин связывается с особыми образованиями на поверхности клеток — рецепторами.
2. В ответ на действие инсулина активируются белки-транспортёры, которые помогают клетке захватить глюкозу и транспортировать ее внутрь клетки.
3. Попав в клетку, глюкоза вступает в цепочку биохимических реакций.
4. В ходе реакций глюкоза расщепляется с высвобождением энергии, которая используется клеткой для жизнедеятельности.

Если сохранена чувствительность клетки к инсулину, она хорошо реагирует на гормон инсулин и глюкоза хорошо проникает в клетку.

Но иногда чувствительность клеток к инсулину может быть снижена, это состояние называется «инсулинорезистентностью».

Инсулинорезистентность может возникнуть во время беременности, т. к. беременность — это особое состояние, при котором серьёзно меняется обмен веществ. Кроме того, инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса.

Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Эти гормоны называют контринсулярными, они влияют на содержание глюкозы в крови противоположно инсулину.

В результате инсулинорезистентности глюкоза не может проникнуть в клетку, и ее уровень в крови повышается. В этом случае ставят диагноз гестационный сахарный диабет.

Чтобы компенсировать действие контринсулярных гормонов и снизить уровень глюкозы в крови, поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, но его все равно не хватает для снижения уровня глюкозы в крови. С кровотоком избыточная глюкоза переходит через плаценту и стимулирует рост плода.

В течение нескольких дней после родов чувствительность к инсулину чаще всего возвращается к исходному уровню, который был до беременности.

Причины гестационного диабета

Точная причина заболевания пока не установлена. Учёные предполагают, что заболевание связано с генетическими факторами и нарушением обмена веществ¹⁰.

Гестационный диабет может развиться у любой женщины, но есть факторы риска, которые увеличивают вероятность заболевания¹¹:

• возраст старше 40 лет,
• избыточный вес или ожирение,
• наследственность,
• ваш ранее рожденный ребенок был весом более 4,5 кг при рождении,
• у вас был гестационный диабет во время предыдущей беременности.

Симптомы гестационного диабета

Обычно гестационный диабет клинически не проявляется. Симптомы появляются, когда уровень глюкозы в крови становится слишком высоким и развивается гипергликемия.
Возможные признаки могут включать¹:

• повышенную жажду,
• учащенное мочеиспускание,
• сухость во рту,
• слабость и усталость,
• нечеткость зрения.

Чаще гестационный диабет обнаруживают во время планового скрининга, когда проводят лабораторный тест на уровень глюкозы в крови¹.

Диагностика гестационного диабета

Диагностика ГСД проводится лабораторными методами. Самые распространённые в клинической практике — определение уровня глюкозы в крови натощак и пероральный глюкозотолерантный тест. Есть ряд правил, которые помогают правильно подготовиться к исследованиям и получить точный результат¹².

Анализ глюкозы в крови натощак

Тест проводится при первом обращении беременной к врачу — акушеру-гинекологу, эндокринологу, терапевту или врачу общей практики. Лабораторное исследование проводится на сроке до 24 недель¹².

Чтобы подготовиться к анализу, нельзя принимать пищу в течение 8–14 часов до исследования. Можно пить воду. Во время исследования берут кровь из вены, которую отправляют в лабораторию. Там определяют уровень глюкозы^12,13.

ГСД диагностируется, если у беременной женщины уровень глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ммоль/л.

Если уровень глюкозы ≥ 7 ммоль/л, то такое состояние оценивается как впервые выявленный сахарный диабет во время беременности (манифестный диабет)¹².

Пероральный глюкозотолерантный тест

Если нарушения обмена глюкозы не были выявлены до 24 недели, то на 24–26 неделе проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Его могут проводить вплоть до 32 недели, если есть подозрения на гестационный диабет¹².

Как подготовиться к анализу¹²:

• Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию.
• Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается.
• Курение до завершения теста запрещается.
• Лекарства, влияющие на уровень глюкозы, желательно принять после исследования.

Как проводится ПГТТ¹²:

1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак.
2-й этап: В течение 5 минут выпивается раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм глюкозы, растворенной в 250-300 мл (стакан) теплой питьевой воды.
3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

Исследование занимает приблизительно 2,5 часа. После его завершения снова разрешается есть и пить, как обычно. Можно взять с собой перекус и съесть его после теста¹³.

Профилактика и лечение гестационного диабета

Основные рекомендации при ГСД включают диету, физическую активность и самоконтроль уровня глюкозы в крови. Иногда повышенный уровень глюкозы (гипергликемию) нужно корректировать с помощью препаратов, содержащих инсулин¹².

Диета

При гестационном диабете у углеводов двоякая роль. С одной стороны, они повышают уровень глюкозы в крови и могут привести к гипергликемии. С другой стороны, глюкоза обеспечивает плод энергией, и поэтому она нужна для его нормального роста и развития¹⁴.

Чтобы соблюдать баланс, режим питания должен включать 3 основных приема пищи и 2–3 небольших перекуса. Рекомендация помогает не съесть много углеводов сразу, что может привести к резкому повышению уровня глюкозы¹⁴.

Следует избегать простых углеводов, которые способны быстро повышать уровень глюкозы в крови. Они содержатся в сладостях и сладких напитках, белом рисе, картофеле, мучных изделиях. Рекомендация — заменить их продуктами, которые включают сложные углеводы, а ещё витамины и минералы: цельнозерновой хлеб, крупы, бобовые, коричневый/дикий рис, крахмалистые продукты, кисломолочные продукты¹⁵.

Суточное количество углеводов — 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем уровня глюкозы в крови¹².

Суточное количество пищевых волокон (клетчатки) должно быть суммарно не менее 28 г. Они содержатся в разрешенных овощах, фруктах, листовых салатах, злаковых и отрубях¹².

В меню также добавляют овощи и фрукты. Лучше выбирать свежие или замороженные овощи без соусов, жиров или соли. Цельные фрукты предпочтительнее фруктовых соков, так как содержат больше клетчатки, которая сдерживает быстрое поступление глюкозы в кровь. Кроме того, в покупных соках может оказаться добавленный сахар¹⁵.

Материнский белок активно расходуется на потребности плода. Отсюда рекомендации большинства руководств по питанию — получать с едой от 60 до 80 г белка в сутки¹⁶.

Исследователи оценивают эффективность разных диетических планов при гестационном диабете. Неплохие результаты показала средиземноморская диета, которая помогает снижать заболеваемость ГСД и осложнения для матери и плода¹⁶.

Меню при таком диетическом плане будет включать¹⁷:

• оливковое масло,
• овощи,
• рыбу,
• цельнозерновые продукты и цельнозерновой хлеб,
• бобовые и крупы,
• яйца,
• фрукты,
• орехи,
• кисломолочные продукты,
• низкое потребление красного мяса.

Физическая нагрузка

Физическая активность помогает предотвратить развитие гестационного диабета: поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови и повышает чувствительность клеток к инсулину. Совместно с диетой упражнения помогают сохранять здоровый вес. Другие преимущества для мамы — уменьшение болей в пояснице и отёков, улучшение психологического состояния¹⁸.

Рекомендация — заниматься аэробными упражнениями средней интенсивности, например ходьбой, 150 минут в неделю, в том числе, ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и перед сном при отсутствии противопоказаний. Специалисты отмечают, что не нужно выполнять всю нагрузку сразу. Лучше разделить её на небольшие комфортные части¹⁹.

Рекомендации, которые помогают сделать упражнения безопаснее²⁰:

• разогреваться перед тренировкой и давать мышцам «остыть» после неё,
• избегать интенсивных упражнений в жаркую и влажную погоду,
• заниматься под руководством квалифицированного инструктора,
• избегать тех видов спорта, которые связаны с риском падения: верховой ездой, горными лыжами, хоккеем, гимнастикой и ездой на велосипеде.

Важно пить достаточно воды — до, во время и после тренировки. При обезвоживании появляется головокружение, учащается сердцебиение, моча становится тёмно-желтой и выделяется небольшими порциями^20,21.

Для занятий физической нагрузкой у беременных есть свои противопоказания, например заболевания сердца, легких и преэклампсия. Если во время упражнений появляются одышка, боль в груди, мышечная слабость, головная боль, следует закончить тренировку²¹.

Чтобы упражнения помогли улучшить самочувствие, необходимо обсудить их с врачом. Он подберёт подходящую физическую нагрузку и будет корректировать её на разных сроках.

Мониторинг уровня сахара в крови

При гестационном диабете проводится самоконтроль путём регулярных проверок уровня глюкозы в крови (тестирование). Тестирование помогает убедиться, что значения глюкозы остаются в пределах нормы²².

Для мониторинга уровня глюкозы используется портативный прибор глюкометр. С помощью специальной ручки для прокалывая получают образец крови, который потом необходимо нанести на тест-полоску. Например, ручка для прокалывания OneTouch^® Delica^® Plus позволяет безопасно и просто получить маленькую каплю крови из кончика пальца.

Если женщина находится только на диетотерапии, то самоконтроль уровня глюкозы проводится ежедневно утром натощак и через 1 час от начала основных приемов пищи¹².

Если дополнительно к диетотерапии добавляется инсулинотерапия, то женщинам с гестационным диабетом рекомендуют проверять уровень сахара в крови утром натощак, перед и через час после основных приёмов пищи — завтрака, обеда и ужина¹².

Целевой уровень глюкозы натощак/перед едой/на ночь/ночью — менее 5,1 ммоль/л, через час после еды — менее 7,0 ммоль/л^12,22,23.

Результаты мониторинга глюкозы стоит фиксировать в дневнике самоконтроля. В него записывается дата и время, уровень глюкозы в крови, принимаемые лекарства. Записи могут дополняться заметками о еде или физических нагрузках. Дневник нужно принести на прием к врачу: он объяснит результаты и скорректирует лечение²⁴. Также можно использовать мобильное приложение OneTouch Reveal^® - электронный дневник самоконтроля, которое собирает и сохраняет результаты тестирования автоматически с вашего глюкометра и позволяет делиться отчётами по email, смс и другими способами с вашим врачом.

Информацию о совместимости вашего глюкометра с приложением OneTouch Reveal^® смотрите в руководстве пользователя, поставляемом вместе с вашим глюкометром.

Лекарства

В некоторых случаях при ГСД врач может назначить препараты инсулина. Инсулин назначают, если беременная женщина в течение 1–2 недель проверяла уровень глюкозы в крови, но за это время не удалось достичь целевых показателей — два и более значения оказались за пределами целевых значений при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности¹².

Инсулин вводят путем инъекций с помощью специальной шприц-ручки — устройства, которое помогает правильно ввести назначенную дозу препарата. Схема лечения и нужный препарат подбирается врачом, исходя из данных самоконтроля^1,12.

При инсулинотерапии могут развиваться эпизоды гипогликемии — пониженного уровня сахара в крови. Симптомы гипогликемии включают слабость, чувство голода, бледность, дрожь в теле, нарушение походки, нарушение зрения, раздражительность, головокружение. Врач даст рекомендации, что делать в таких случаях. Обычно помогает прием легкоусвояемых углеводов, например 2-4 кусочка сахара (лучше растворить), сок, мед или варенье, любой сладкий напиток. После устранения гипогликемии необходимо обратиться за медицинской помощью, а в случае тяжелой гипогликемии (с потерей сознания) требуется немедленное обращение за медицинской помощью.²⁵

Гестационный диабет: о важном для мамы и ребёнка

Гестационный диабет требует внимания. Одна из причин — возможные осложнения, которые возникают на фоне гипергликемии. Они могут затрагивать как здоровье мамы, так и здоровье ребёнка. ГСД может ухудшить течение беременности, затруднить прохождение плода по родовым путям или вызвать проблемы со здоровьем в будущем⁸.

Как заболевание влияет на здоровье мамы

Если уровень глюкозы в крови у беременной с гестационным диабетом плохо контролируется, то увеличивается вероятность кесарева сечения. После хирургического вмешательства женщине требуется больше времени, чтобы оправиться после родов²⁶.

ГСД может осложниться таким состоянием, как преэклампсия26. Один из клинических признаков преэклампсии — повышение артериального давления. В моче беременной женщины обнаруживается высокий уровень белка — протеинурия, что указывает на повреждение почек. Другие органы также могут повреждаться: происходит сбой в работе печени, возникает одышка из-за проблем с лёгкими, нарушается зрение. При преэклампсии требуется тщательное наблюдение со стороны врача²⁷.

У женщины, которая перенесла ГСД, риск развития сахарного диабета 2 типа сохраняется в течение жизни. Вероятность значительно варьируется — от 3 до 60%²⁸.

Гестационный диабет повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома после родов. Под метаболическим синдромом имеют в виду комплекс нарушений: избыточную массу тела, нарушение жирового обмена, повышенное артериальное давление и резистентность к инсулину²⁹.

Как заболевание отражается на здоровье ребёнка

У ребёнка могут возникнуть ранние осложнения:

• Макросомия. При ГСД избыточное количество глюкозы матери проходит через плаценту, что стимулирует выработку собственного инсулина и инсулиноподобного фактора роста плода⁸. В совокупности они могут вызвать макросомию плода, когда размеры и вес новорождённого намного больше среднего. Такой ребёнок весит больше 4–4,5 кг. Макросомия осложняет прохождение плода по родовым путям³⁰.
• Гипогликемия плода. После родов и перерезания пуповины поступление материнской глюкозы к ребёнку прекращается. При этом у новорождённого наблюдается повышенный уровень инсулина. Требуется несколько часов или дней, чтобы выработка инсулина снизилась до нормального уровня³¹.

Как и мама, ребёнок в будущем может столкнуться с сахарным диабетом 2 типа. Такие дети склонны набирать вес, что в будущем может привести к ожирению⁸.

Поэтому мама и ребёнок продолжают наблюдаться после родов. Женщина сдаёт анализы через определённые промежутки времени. Рекомендации прежние — придерживаться сбалансированной диеты и выполнять физические упражнения. Следующую беременность необходимо тщательно планировать. За ребёнком наблюдают педиатры: следят за состоянием углеводного обмена и проводят профилактику диабета 2 типа¹².

Помните, что мониторинг уровня глюкозы в крови и достижение поставленных целей снизит риск осложнений и повысит ваши шансы на здоровую беременность и рождение здорового ребенка. Однако, если ваш гестационный диабет плохо контролируется, это может подвергнуть вас и будущего ребенка повышенному риску развития осложнений³².

Источники

1. Гестационный диабет [Электронный ресурс]: NHS. URL: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/.
2. Гестационный диабет [Электронный ресурс]: International Diabetes Federation. URL: https://idf.org/our-activities/care-prevention/gdm.html.
3. World Health Organization. (‎2013)‎. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/85975.
4. Holesh JE, Aslam S, Martin A. Physiology, Carbohydrates. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459280/
5. Rahman MS, Hossain KS, Das S, Kundu S, Adegoke EO, Rahman MA, Hannan MA, Uddin MJ, Pang MG. Role of Insulin in Health and Disease: An Update. Int J Mol Sci. 2021 Jun 15;22(12):6403. doi: 10.3390/ijms22126403. PMID: 34203830; PMCID: PMC8232639.
6. Hantzidiamantis PJ, Lappin SL. Physiology, Glucose. [Updated 2022 Sep 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545201/
7. Wilcox G. Insulin and insulin resistance. Clin Biochem Rev. 2005 May;26(2):19-39. PMID: 16278749; PMCID: PMC1204764.
8. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018 Oct 26;19(11):3342. doi: 10.3390/ijms19113342. PMID: 30373146; PMCID: PMC6274679.
9. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE, Wicksteed B, Lowe WL Jr, Layden BT. New insights into gestational glucose metabolism: lessons learned from 21st century approaches. Diabetes. 2015 Feb;64(2):327-34. doi: 10.2337/db14-0877. PMID: 25614666; PMCID: PMC4876793.
10. Moyce Gruber BL, Dolinsky VW. The Role of Adiponectin during Pregnancy and Gestational Diabetes. Life (Basel). 2023 Jan 21;13(2):301. doi: 10.3390/life13020301. PMID: 36836658; PMCID: PMC9958871.
11. Гестационный сахарный диабет (ГСД) [Электронный ресурс]: Johns Hopkins Medicine. URL: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/diabetes/gestational-diabetes/.
12. Общественная организация «Российское общество акушеров-гинекологов». Клинические рекомендации. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение».
13. Пероральный глюкозотолерантный тест у беременных [Электронный ресурс]: NHS. URL: https://www.bradfordhospitals.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/04/21011505-Glucose-Tolerance-Test-in-Pregnancy.pdf.
14. Rasmussen L, Poulsen CW, Kampmann U, Smedegaard SB, Ovesen PG, Fuglsang J. Diet and Healthy Lifestyle in the Management of Gestational Diabetes Mellitus. Nutrients. 2020 Oct 6;12(10):3050. doi: 10.3390/nu12103050. PMID: 33036170; PMCID: PMC7599681.
15. Гестационный диабет [Электронный ресурс]: Medline Plus. URL: https://medlineplus.gov/ency/article/007430.htm.
16. Kapur K, Kapur A, Hod M. Nutrition Management of Gestational Diabetes Mellitus. Ann Nutr Metab. 2021 Feb 1:1-13. doi: 10.1159/000509900. Epub ahead of print. PMID: 33524988.
17. Ventriglio A, Sancassiani F, Contu MP, Latorre M, Di Slavatore M, Fornaro M, Bhugra D. Mediterranean Diet and its Benefits on Health and Mental Health: A Literature Review. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2020 Jul 30;16(Suppl-1):156-164. doi: 10.2174/1745017902016010156. PMID: 33029192; PMCID: PMC7536728.
18. Laredo-Aguilera JA, Gallardo-Bravo M, Rabanales-Sotos JA, Cobo-Cuenca AI, Carmona-Torres JM. Physical Activity Programs during Pregnancy Are Effective for the Control of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 24;17(17):6151. doi: 10.3390/ijerph17176151. PMID: 32847106; PMCID: PMC7503359.
19. Рекомендации по физической активности для беременных женщин и женщин после родов [Электронный ресурс]: CDC. URL: https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pregnancy/index.htm.
20. Упражнения во время беременности [Электронный ресурс]: NHS. URL: https://www.nhs.uk/pregnancy/keeping-well/exercise/.
21. Упражнения во время беременности [Электронный ресурс]: ACOG. URL: https://www.acog.org/womens-health/faqs/exercise-during-pregnancy.
22. Гестационный диабет: диагностика и лечение [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/diagnosis-treatment/drc-20355345.
23. Обучение пациентов: гестационный диабет [Электронный ресурс]: UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/gestational-diabetes-beyond-the-basics/print.
24. Обучение пациентов: мониторинг уровня глюкозы в крови [Электронный ресурс]: UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/blood-glucose-monitoring-in-diabetes-beyond-the-basics?topicRef=6735&source=see_link.
25. Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) [Электронный ресурс]: NHS. URL: https://www.nhs.uk/conditions/low-blood-sugar-hypoglycaemia/.
26. Гестационный диабет и беременность [Электронный ресурс]: CDC. URL: https://www.cdc.gov/pregnancy/diabetes-gestational.html.
27. Преэклампсия [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/symptoms-causes/syc-20355745.
28. Noctor E, Dunne FP. Type 2 diabetes after gestational diabetes: The influence of changing diagnostic criteria. World J Diabetes. 2015 Mar 15;6(2):234-44. doi: 10.4239/wjd.v6.i2.234. PMID: 25789105; PMCID: PMC4360417.
29. Sheiner E. Gestational Diabetes Mellitus: Long-Term Consequences for the Mother and Child Grand Challenge: How to Move on Towards Secondary Prevention? Front Clin Diabetes Healthc. 2020 Nov 4;1:546256. doi: 10.3389/fcdhc.2020.546256. PMID: 36993989; PMCID: PMC10041873.
30. Макросомия плода [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/fetal-macrosomia/symptoms-causes/syc-20372579.
31. Неонатальная гипогликемия [Электронный ресурс]: MSD Manual Professional Version. URL: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/metabolic,-electrolyte,-and-toxic-disorders-in-neonates/neonatal-hypoglycemia.
32. Гестационный диабет: симптомы и причины [Электронный ресурс]: Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/symptoms-causes/syc-20355339.

RU-DMV-2300006